44 proc. lekarzy dentystów doświadczyło przynajmniej jednego epizodu stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego w ciągu roku – zwraca uwagę prof. Mariusz Szuta, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej, pomysłodawca stworzenia wytycznych Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Polskiej Rady Resuscytacji w zakresie postępowania personelu gabinetów stomatologicznych z pacjentami w stanie ogólnoustrojowego bezpośredniego zagrożenia zdrowotnego.
„Stany nagłe – mnie to się nie zdarza!”. Czy wielu stomatologów przejawia taką postawę?
Prof. Mariusz Szuta: Trudno powiedzieć, mogę opierać się wyłącznie na danych z piśmiennictwa, a te wyraźnie wskazują, że 44 proc. lekarzy dentystów doświadczyło przynajmniej jednego epizodu stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego w ciągu roku. I choć 90 proc. przypadków miało przebieg łagodny, a tylko 8 proc. miało charakter ostry, to i tak mówimy tutaj o prawie połowie lekarzy dentystów. Zakładanie, że taka sytuacja nie wystąpi w moim gabinecie jest bardzo ryzykowne.
Jak właściwie zdefiniować stan nagły?
Prof. Mariusz Szuta: Ogólnoustrojowy stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Co jest najczęstszą przyczyną stanów nagłych w stomatologii?
Prof. Mariusz Szuta: Aż 35 proc. przypadków stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego w gabinecie stomatologicznym było związanych z chorobami przewlekłymi pacjenta poddanego zabiegowi stomatologicznemu. Prawie 39% tych zdarzeń pojawiło się u pacjentom, u których zaistniała konieczność przeprowadzenia zabiegu z zakresu chirurgii stomatologicznej, na drugim miejscu stomatologii zachowawczej z endodoncją (leczenie kanałowe). Pierwsze objawy ogólnoustrojowego stanu zagrożenia zdrowotnego były manifestowane najczęściej w czasie wykonywania znieczulenia miejscowego (54,9%), w dalszej kolejności w trakcie procedury zasadniczej (22,9), a po jej wykonaniu (15,2%). W 5,5% przypadków pierwsze objawy wystąpiły po wyjściu pacjenta z gabinetu, natomiast przed rozpoczęciem wizyty na fotelu stwierdzono ich wystąpienie w 1,5% przypadków.
Z jakimi sytuacjami stomatolodzy statystycznie mierzą się najczęściej?
Prof. Mariusz Szuta: Najczęstszym tego typu zdarzeniem jest omdlenie, stanowiące prawie 51% wszystkich tego typu zdarzeń. W dalszej kolejności należy wymienić: łagodną reakcję anafilktyczną (8,4%), atak dusznicy bolesnej (8,3%), hipotensję ortostatyczną (7,4%), napad drgawkowy (5,2%), napad astmatyczny (4,5%), hiperwentylację (4,3%), reakcję poadrenalinową (3%), incydent hipoglikemiczny (2,9%), nagłe zatrzymanie krążenia (1,1%), ostrą reakcję anafilaktyczną 0,9%), ostry zespół wieńcowy (0,9%) czy zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego (0,67%).
Czy można uniknąć tych sytuacji?
Prof. Mariusz Szuta: Istotne są zasady stratyfikacji ryzyka. Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia nagłych stanów ogólnoustrojowych zagrożenia zdrowotnego u pacjenta na fotelu stomatologicznym powinna być oparta o aktualny wywiad chorobowy pacjenta np. wg prostego schematu SAMPLE. Szczególnie ważne jest uwzględnienie rodzaju zażywanych leków, ewentualne zjawisko polipragmazji oraz potencjalnej możliwości wystąpienia interakcji leków z lekami znieczulenia miejscowego.
Czy bierne oczekiwanie na przyjazd karetki to najgorsza z możliwych reakcji dentysty na wystąpienie stanu nagłego u pacjenta?
Prof. Mariusz Szuta: Znając medianę dojazdu Zespołów Ratownictwa Medycznego można tak stwierdzić. Znaczenie czynnika czasu najlepiej przedstawić poprzez stwierdzenie, że resuscytacja krążeniowo – oddechowa w połączeniu z defibrylacją w ciągu 3-5 minut od utraty przytomności może pozwolić na skuteczną reanimację w 49-75% przypadków, a każda minuta opóźnienia defibrylacji zmniejsza prawdopodobieństwo przeżycia o 10-12%. Warto również podkreślić, że objawy po zadziałaniu jakiegoś czynnika wyzwalającego wstrząs anafilaktyczny występują najczęściej w ciągu kilku minut, a nawet sekund (>90% do 30 minut). Czas dojazdu Zespołów Ratownictwa Medycznego w miastach powyżej 10.000 mieszkańców oscyluje w Polsce w zależności od województwa od 5 do 9 minut, a w miejscowościach o liczbie mieszkańców poniżej 10.000 od 10 do 14,5 minut.
W jakim zakresie pomocne będą wytyczne dla stomatologów, które są w trakcie opracowywania i jako pierwsi zapoznają się z nimi uczestnicy 3. Kongresu Unii Stomatologii Polskiej (CEDE 2019, 19-21 września)?
Prof. Mariusz Szuta: Wierzę, że wytyczne rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Polskiej Rady Resuscytacji będą kluczowym materiałem dla każdego praktyka. Rekomendacje będą dotyczyć takich sytuacji jak: omdlenie, przełom nadciśnieniowy, napad drgawkowy, niedocukrzenie, zespół hiperwentylacyjny, zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego, ciało obce w drogach oddechowych, napad astmy oskrzelowej, ostry zespół wieńcowy, wstrząs anafilaktyczny, nagłe zatrzymanie krążenia.
Kto dokładnie pracuje nad wytycznymi? Jakiej wiedzy mogą oczekiwać uczestnicy sesji?
Prof. Mariusz Szuta: Jesteśmy dumni, że rekomendacje zostaną przygotowane przy udziale ekspertów z różnych dziedzin medycyny i stomatologii. W projekt zaangażowani są m.in.: prof. Janusz Andres (Prezes Polskiej Rady Resuscytacji), prof. Radosław Owczuk (Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii), prof. Jerzy Robert Ładny (Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowej), prof. Marzena Dominiak (prezydent PTS), prof. Tomasz Kaczmarzyk (specjalista chirurgii stomatologicznej, CM UJ) oraz mgr Krzysztof Palimonka (ratownik medyczny, wykładowca).
W trakcje sesji omówiona zostanie definicja nagłego stanu ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego, regulacje prawne, odpowiedzialność karna, cywilna i zawodowa z nich wynikająca dla każdego lekarza dentysty. Będziemy dyskutować o epidemiologii stanów ogólnoustrojowego zagrożenia zdrowotnego, rodzajach stanów nagłych, w jakiej fazie pobytu w gabinecie pojawiają się najczęściej, w jakiej grupie chorych najczęściej, w trakcie jakich procedur stomatologicznych najczęściej itp. Uczestnicy poznają zasady stratyfikacji ryzyka wystąpienia nagłych stanów ogólnoustrojowych zagrożenia zdrowotnego u pacjenta na fotelu stomatologicznym. Omówimy rolę wywiadu (schemat SAMPLE), rodzaj zażywanych leków, polipragmazję, interakcje leków z lekami znieczulenia miejscowego itp. W Poznaniu poddamy analizie wyposażenie gabinetu stomatologicznego w dodatkowy sprzęt i leki, zwiększające bezpieczeństwo pacjenta w gabinecie stomatologicznym (tlen, AED, zestaw do konikopunkcji, zestaw do wkłucia doszpikowego itp.). Zaprezentowana zostanie mediana dojazdu zespołów ratownictwa medycznego w Polsce z podziałem na województwa, miasta, wsie itp.
Warto zwrócić także uwagę na warsztaty kongresowe.
Prof. Mariusz Szuta: Tak, pozwolą one lekarzom dentystom, zdobyć umiejętności konieczne dla zabezpieczenia pacjenta w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, do chwili przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Po ich ukończeniu każdy uczestnik będzie potrafił m.in. uzasadnić wskazanie do podjęcia tlenoterapii biernej, wiedzieć jak użyć butli tlenowej z reduktorem wraz z różnymi podajnikami tlenu medycznego, stosować tlenoterapię pod kontrolą pulsoksymetrii. Uczestnicy nauczą się jak przygotować lek do podaży wziewnej z użyciem butli tlenowej i maseczki do nebulizacji, jak dokonać bezprzyrządowego (rękoczyn czoło-bródka) i przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych z użyciem rurki ustno-gardłowej, rurki nosowo-gardłowej, maski krtaniowej i rurki krtaniowej. Po ukończeniu warsztatu dentysta nie będzie bał się wentylacji zastępczej z użyciem worka samorozprężalnego z rezerwuarem i maską twarzową oraz z użyciem rurki krtaniowej i maski krtaniowej – pod kontrolą kapnometrii, kaniulacji żyły obwodowej, przygotowania odpowiednio zestawu kroplowego i rozpoczęcia płynoterapii z użyciem krystaloidów. Dentyści w praktyce przećwiczą wkłucie domięśniowe w przednio-boczną część uda w celu podaży adrenaliny we wstrząsie anafilaktycznym, rozpoznanie objawów zatrzymania krążenia i wdrożenie algorytmu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Będą także wykonywać bezpieczną defibrylację z użyciem automatycznego defibrylatora zewnętrznego. Istotną zaletą projektu będzie nauka wdrożenia opieki poresuscytacyjnej po powrocie spontanicznego krążenia a także ćwiczenia z zakresu komunikacji w zespole resuscytacyjnym.
