PTS Case Study Club

Zęby, które po całkowitym uformowaniu korzenia nadal pozostają w kości, określane są w piśmiennictwie jako zęby zatrzymane. Najczęściej zaobserwować można zatrzymane stałe kły górne. Występowanie tego zjawiska może być uwarunkowane czynnikami miejscowymi (takimi jak brak miejsca dla zęba w łuku) lub genetycznymi.

Badaniem podstawowym w tego typu przypadłościach jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego, jednak dla pełnej diagnostyki niezbędne jest wykonanie tomografii komputerowej. Dopiero tego typu projekcja dostarcza informacji dotyczącej usytuowania zęba zatrzymanego oraz umożliwia zobrazowanie sąsiadujących z nim struktur, Ma to decydujący wpływ na zaplanowanie zabiegu chirurgicznego.

Jednymi z najczęściej występujących wad zgryzu są wady klasy II grupy 1 (z protruzją zębów siecznych) oraz grupy 2 (z retruzją zębów siecznych). Wśród przyczyn mogących powodować wady dotylne wymieniane są zaburzenia zębowo-wyrostkowe oraz nieprawidłowe relacje szkieletowe [1]. Telerentgenogramy boczne głowy pacjentów z wadami klasy II wykazują dystalną pozycje żuchwy wraz z jej częścią zębodołową, często również można zaobserwować doprzednią pozycję szczęki. Jak podają autorzy sposób prowadzenia terapii uzależniony jest od czynników takich jak: wiek pacjenta, typ wzrostu, estetyka twarzy, zakres braku miejsca oraz możliwość stabilnej w czasie rozbudowy łuku zębowego [2].

Zęby, które po całkowitym uformowaniu korzenia nadal pozostają w kości, określane są w piśmienictwie jako zęby zatrzymane [3]. Bishara [4] podaje, że częstość występowania zębów zatrzymanych wynosi od 0,9% do 4,3%. Według Ericsona i Kurola [5] najczęściej zaobserwować można zatrzymane stałe kły górne (1,5–2,2% populacji). Autorzy podkreślają również, że zatrzymane kły górne w 85% są zlokalizowane od strony podniebiennej. Według innych źródeł [6, 7, 8] występowanie tego zjawiska może być uwarunkowane czynnikami miejscowymi (takimi jak brak miejsca dla zęba w łuku) lub genetycznymi. Według Paradowskiej-Stolarz i wsp. [9] rozpoznanie zęba zatrzymanego powinno obejmować zarówno badanie kliniczne (brak wyrznięcia się zęba w odpowiednim dla niego czasie), jak i radiologiczne. Autorzy podkreślali, że badaniem podstawowym w tego typu przypadłościach jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego, jednak dla pełnej diagnostyki niezbędne jest wykonanie tomografii komputerowej. Dopiero tego typu projekcja dostarcza informacji dotyczącej usytuowania zęba zatrzymanego oraz umożliwia zobrazowanie sąsiadujących z nim struktur, Ma to decydujący wpływ na zaplanowanie zabiegu chirurgicznego. Popowski i wsp. [10] nadmieniają o dwóch obecnie stosowanych metodach postępowania: metodzie wyrzynania z wytworzeniem okienka w błonie śluzowej, stosowanej głównie w sytuacjach płytkiego poddziąsłowego położenia korony zęba zatrzymanego, w przypadku gdy powierzchnia zęba jest już częściowo widoczna np. w końcowym etapie leczenia, gdy doszło do odklejenia zamka; metodzie „zamkniętego wyrzynania” (closed eruption – CE), stosowanej w przypadkach głębokiego położenia zęba zatrzymanego.

W pracy przedstawiono ortodontyczno-protetyczne leczenie pacjentki z wadą zgryzu klasy II grupy 2 powikłaną zatrzymanym zębem 13

Pacjentka lat 19 zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego w celu leczenia zaburzeń zębowo-zgryzowych. Główną skargą pacjentki był nieestetyczny uśmiech spowodowany licznymi stłoczeniami zębów w odcinku przednim. W pierwszym etapie przeprowadzono szczegółową diagnostykę ortodontyczną poprzedzoną wywiadem klinicznym. Wykonano fotografie zewnątrz i wewnątrzustne.

Następnie analizie poddano rysy twarzy względem pola biometrycznego:

• Okolica podnosowa – w przedniej części pola biometrycznego
• Warga górna – w przedniej części pola biometrycznego
• Warga dolna – centralna część pola biometrycznego
• Bruzda wargowa – bródkowa – poza polem biometrycznym/dotylnie
• Punkt Pog – poza polem biometrycznym/dotylnie

Kolejnym krokiem była analiza profilu według założeń Rickettsa, uwzględniająca linię estetyczną (E-line). Norma położenia wargi górnej to 2–3 mm za linią E. Norma dla wargi dolnej to 1–2 mm. U pacjentki wartości przedstawiały się następująco: 3,5 mm dla wargi górnej oraz 1,5 mm dla wargi dolnej. Dalsza analiza profilu pozwoliła na określenie go mianem profilu wypukłego z kątem nosowo wargowym wynoszącym 98^º.

Analiza twarzy według zasady Kolmanna wykazała zwiększoną długość środkowego piętra twarzy wobec piętra górnego oraz dolnego.

Analiza modeli ortodontycznych uzupełniona o analizę Boltona oraz Tonna potwierdziła występowanie wady zgryzu klasy II gr 2 powikłanej stłoczeniami, nieznacznie powiększonym nagryzem pionowym oraz zatrzymanym zębem 13. Kształt łuku górnego zdecydowanie odbiegał od normy (półelipsa) i zbliżony był do trapezu.

Ponadto analiza Lundstroma (określająca poziom stłoczeń – brak miejsca) wykazała dyskrepancję wielkości – 6,5 mm w szczęce oraz – 2,5 mm w żuchwie.

Zatrzymany ząb 13 został zobrazowany na zdjęciu pantomograficznym. Analiza zdjęcia bocznego głowy według Steinera potwierdziła występowanie szkieletowej klasy II oraz zwiększonego kąta żuchwy.

Założono aparat ortodontyczny o preskrypcji MBT 0.022. W drugim miesiącu leczenia usunięto zęby 14 oraz 24 a także ząb 53. W 4 miesiącu leczenia podjęto decyzję o odsłonięciu korony zęba 13. Wykonano TK szczęki. Przed przystąpieniem do zabiegu wykonano znieczulenie nasiękowe operowanej okolicy (Mepidont 3% 0,5 ml) Odsłonięto ok. 1/2 powierzchni podniebiennej korony zęba 13. Cała procedura trwała około 15 min. Dzięki hemostazie naczyniowej wytworzonej przy użyciu lasera diodowego o długości fali 980 nm możliwe było natychmiastowe przyklejenie do zęba 13 zamka z łańcuszkiem ortodontycznym i podłączenie go do głównego łuku aparatu stałego.

Leczenie ortodontyczne trwało 18 miesięcy. Ze względu na swoje położenie, ząb 13 został wprowadzony do łuku zrotowany o 180^º. W związku z dłuższym wyjazdem pacjentki nie było możliwości kontynuowania leczenia ortodontycznego.

Po roku wykonano koronę protetyczną cyrkonową na ząb 13.

Uzyskany efekt końcowy był w pełni satysfakcjonujący dla pacjentki.

Diagnostyka zatrzymanych kłów szczęki rozpoczyna się od obserwacji wewnątrzustnej pacjenta. Pierwszym sygnałem ektopowego położenia zębów jest brak ich erupcji w określonym dla chronologii rozwoju narządu zębowego czasie (dla kłów górnych przedstawia się następująco) [9]: początek mineralizacji 4 m.ż., całkowite wykształcenie szkliwa 6–7 r.ż. , wyrzynanie 11-12 r.ż. , całkowite wykształcenie korzenia 13–15 r.ż. W ocenie klinicznej pacjenta pod kątem zatrzymanych kłów należy brać pod uwagę:

• ilość miejsca w łuku dla niewyrzniętego kła
• morfologię i pozycję sąsiednich zębów
• kontury kości
• mobilność zębów
• ocenę radiologiczną określającą pozycję kła-jego wierzchołka, korony i kierunku osi długiej zęba [11].

Wprowadzenie do łuku zębowego nieprawidłowo ułożonych kłów w szczęce nie jest łatwym leczeniem. Jedynym z najpopularniejszych rozwiązań pozwalających na pozyskanie miejsca dla kłów są ekstrakcje pierwszych zębów przedtrzonowych [12]. W przypadku leczonej pacjentki dokonano ekstrakcji zębów 14 i 24.

Do gabinetów stomatologicznych coraz częściej trafiają pacjenci, u których zatrzymanie kłów górnych zostało rozpoznane późno i ze względu na czas potrzebny na przeprowadzenie leczenia ortodontyczno-chirurgicznego, jego koszt oraz możliwość niepowodzenia często brane są pod uwagę alternatywne metody postępowania [13]. Według Baarta [14], mimo stworzenia warunków do wprowadzenia odsłoniętego chirurgicznie kła do łuku zębowego, aż u 15 % pacjentów nie udało się skorygować jego położenia. Dlatego rozważane jest, po wcześniejszym usunięciu zęba zatrzymanego, zastąpienie brakującego kła zębem przedtrzonowym przesuniętym ortodontycznie lub protetyczna rekonstrukcja oparta na zębach własnych (mosty konwencjonalne) lub też odbudowa na implantach śródkostnych. [15]. U pacjentki wykonano stałe uzupełnienie protetyczne na zębie 13 – koronę cyrkonową.

W podsumowaniu należy stwierdzić, że leczenie ortodontyczno-protetyczne nieprawidłowości związanych z zaburzeniami wyżynania kłów w szczęce jest dobrym i akceptowalnym rozwiązaniem. Pozwala klinicystom na osiąganie dobrych wyników leczenia, które przy użyciu standardowych metod mogły by znacznie wydłużyć czas terapii ortodontycznej.

1. Fulya Isik F, Nalbantgil D,Sayinsu K, Arun T. A comparative study of cephalometric and arch width characteristics of Class II division 1 and division 2 malocclusions. EurJOrthod. 2006;28:179-183.
2. Kopczyński P, Flieger R, Matthews – Brzozowska T. Zastosowanie miniimplantów w leczeniu ortodotyczno – protetycznym. Opis przypadku. ImplantologiaStom. 2012;5:38-40.
3. Kawala B, Szeląg J. Postępowanie ortodontyczno-chirurgiczne w nietypowych przypadkach zębów zatrzymanych. DentMedProbl. 2003;40(2):355-362.
4. 4. Bishara Samir E. Impacted maxillary canines. A review. AmJOrthodDentofacOrthop. 1992;101: 159-171.
5. Ericson S. Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. AmJOrthodDentofacOrthop. 1987;91:483-492.
6. Zabel M. Patomechanizm zatrzymania górnych stałych kłów oraz diagnostyka i ocena radiologiczna ich położenia. DentMedProbl. 2006;43(2): 282-287.
7. Chung D.D. Weisberg M. Pagala M. Incidence and effects of genetic factors on canine impaction in an isolated Jewish population. AmJOrthodDentofacOrthop. 2011;139:331-335.
8. Kazanci F. Celikoglu M. Miloglu O. et al. Frequency and distribution of developmental anomalies in the permanent teeth of a Turkish orthodontic patient population. JDentSci. 2011;6: 82-89.
9. Paradowska-Stolarz A. Rzepecka-Skupień M. Chojnowski S. Postępowanie ortodontyczne i ortodontyczno-chirurgiczne z kłami zatrzymanymi – przegląd piśmiennictwa. DentForum. 2014;2: 43-50.
10. Popowski W. Wesołowski P. Zadurska M. Przyczyny odklejania się zamków ortodontycznych, użytych podczas zabiegów chirurgicznego odsłaniania zębów zatrzymanych. Ocena skuteczności leczenia chirurgiczno-ortodontycznego przy zastosowaniu tej metody leczenia. NowaStom. 2008;2: 49-53.
11. Koczorowski M. Tuczyńska A. Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym. DentForum. 2013;31(1):95-99.
12. Kopczyński P. Matthews-Kozanecka M. Cudziło D. Zastosowanie miniimplantów w leczeniu nieprawidłowego wyrzynania Kłów – Opis Przypadku Nowiny Lekarskie 2011;80(3):226–229.
13. Sporniak-Tutak K. Tutak M. Miedzik M. Myśliwiec L. Brak kłów w szczęce – kompleksowe leczenie ortodontyczno-protetyczne z wykorzystaniem implantów śródkostnych. AnnAMed Stet. 2009;55(3):65-69.
14. Baart J. A. Therapeutic strategies for impacted maxillary canines. NedTijdschr.Tandheelkd. 2000;107:90-93.
15. Mazor Z. Peleg M. Redlich M. Immediate placement of implants in extraction sites of maxillary impacted canines. JAmDentAssoc. 1999;130:1767-1770.