Przedstawiamy zalecenia Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego w zakresie endodoncji w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2, wywołującego chorobę COVID-19. Autorem opracowania jest dr n. med. Hubert Gołąbek.
W związku z obowiązującym stanem epidemii na terenie Polski, który został ogłoszony przez ministra zdrowia w dniu 20 marca 2020, leczenie endodontyczne jako jedna z procedur stomatologicznych powinno zostać objęte odpowiednimi środkami ochrony personelu i pacjenta, właściwej kwalifikacji pacjenta do przeprowadzenia procedury leczniczej, a także ostrożności w trakcie przeprowadzanego zabiegu. Poniższy dokument stanowi usystematyzowanie wskazań na dzień 22 marca 2020, będąc podsumowaniem najważniejszych informacji przeanalizowanych i zebranych z międzynarodowych źródeł. Ze względu na dużą dynamikę rozwoju sytuacji epidemicznej, zalecenia mogą ulec zmianom.
Treść dokumentu
- Kwalifikacja pacjenta
- Przygotowanie gabinetu, personelu oraz pacjenta
- Zalecany zakres procedur w endodoncji
- Podsumowanie
I Kwalifikacja pacjenta
Kwalifikacja pacjenta do odbycia wizyty endodontycznej w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2 podlega ogólnym rekomendacjom dostępnym na stronie Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, pod adresem https://pts.net.pl/centrum-wiedzy/. Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z podejrzeniem choroby COVID-19, przeprowadzając wstępny screening i triage już w trakcie rozmowy telefonicznej, a także przekazując pacjentowi do wypełnienia dostępny w klinice stomatologicznej Kwestionariusz Epidemiologiczny PTS. Jest on możliwy do pobrania z wymienionej powyżej strony internetowej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego.
W nawiązaniu do zaleceń American Dental Association wydanych 16 marca 2020, na terenie Stanów Zjednoczonych rekomenduje się odroczenie wszystkich planowych zabiegów stomatologicznych na okres 3 tygodni. Zalecenia o wstrzymaniu większości planowych procedur stomatologicznych, z pozostawieniem jedynie wizyt w trybie pilnym wydała też British Dental Association w dniu 20 marca 2020. Działalność stomatologiczna powinna zostać ograniczona tylko do zabiegów wykonywanych w trybie pilnym. Dotyczy to również zabiegów z zakresu endodoncji. Dla odpowiedniego skategoryzowania pacjenta jako wymagającego wizyty pilnej endodontycznej, zaleca się wypełnienie „Kwestionariusza pilnej potrzeby stomatologicznej”. Kwestionariusz został stworzony na podstawie danych American Association of Endodontists, w ogólnodostępnym artykule – Coronavirus Disease 19 (COVID-19): Implications for Clinical Dental Care, Amber Ather, Biraj Patel, Nikita B. Ruparel, Anibal Diogenes, Kenneth M. Hargreaves, Journal of Endodontics 46(5): in press, 2020.
Dla podkreślenia przestrzegania ściśle określonej kwalifikacji pacjenta do zabiegu w trybie pilnym, jak podaje New York State Dental Association, od 22 marca 2020 stomatologiczne wizyty planowe na terenie tego stanu podlegać będą karze grzywny – https://www.nysdental.org/news-publications/novel-coronavirus-(covid-19).
Dodatkowe informacje i infografiki są dostępne na portalach w wersji anglojęzycznej:
American Dental Association
II Przygotowanie gabinetu, personelu oraz pacjenta
Przygotowanie gabinetu, personelu medycznego oraz pacjenta dla przeprowadzenia zabiegu leczenia endodontycznego podlega ogólnym rekomendacjom dla każdej innej procedury stomatologicznej przeprowadzanej w trybie pilnym w trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2. Zaleca się zapoznanie z informacjami umieszczonymi na stronie Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, pod adresem https://pts.net.pl/centrum-wiedzy/. Dodatkowe informacje i infografiki są dostępne na portalach w wersji anglojęzycznej:
Occupational Safety and Health Administration, United States Department of Labor
– https://www.osha.gov/Publications/OSHA3990.pdf
Centers for Disease Control and Prevention
– https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html
– https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf
Pacjent przed wizytą powinien przepłukać jamę ustną odpowiednią, dezynfekcyjną płukanką. Informacje na temat skutecznych środków dezynfekcyjnych, są dostępne na stronie Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, pod adresem https://pts.net.pl/centrum-wiedzy/.
III Zalecany zakres procedur w endodoncji
Zgodnie z danymi przedstawianymi przez American Association of Endodontists, procedury z zakresu endodoncji w okresie epidemii wirusa SARS-Cov-2 należy ograniczyć TYLKO do zabiegów w trybie pilnym, czyli:
- ból
- uraz zęba
W każdym przypadku przeprowadzanej procedury należy po wcześniejszym płukaniu jamy ustnej przez pacjenta odpowiednim środkiem dezynfekcyjnym, stosować koferdam, ponieważ stanowi dodatkową ochronę przed wirusami znajdującymi się w ślinie, znacznie lub całkowicie blokuje dostęp śliny do obszaru pracy, dzięki czemu powstający aerozol stanowi tylko lub głównie materiał z wnętrza i powierzchni leczonego zęba. Każda wizyta powinna być wykonywana jak najszybciej jest to możliwe, mając zawsze na uwadze postępowanie zgodnie ze sztuką lekarską. Więcej do osłuchania na kanale Real World Endo Dr-a Allena Ali Nasseha w wersji anglojęzycznej https://www.youtube.com/watch?v=9izMs3y0xU0.
Należy ograniczyć wykonywanie zdjęć RTG wewnątrzustnych, a jeśli to konieczne, stosować podwójną osłonę na czujnik radiologiczny dla zmniejszenia prawdopodobieństwa jego kontaminacji.
Dodatkowo
Jeśli wyposażenie kliniki stomatologicznej na to pozwala, dla zachowania możliwości wykorzystania mikroskopu zabiegowego z jednoczesnym stosowaniem środków ochrony w postaci m.in. przyłbicy, wskazane jest przeprowadzanie zabiegu z wykorzystaniem toru wizyjnego mikroskopu z wglądem w pole pracy na ekranie monitora, bez bezpośredniej wizji przez binokular – zalecenia dr n. med. Hubert Gołąbek
1 Ból
Ból w obrębie jamy ustnej może być objawem wielu stanów patologicznych, w tym miazgi zęba i tkanek okołowierzchołkowych. W pierwszej kolejności należy wykluczyć pozazębowe pochodzenie objawów bólowych. Jednak, jeśli są one pochodzenia odzębowego, najczęstszymi stanami związanymi z silnymi objawami bólowymi zęba lub jego okolicy są:
– objawowe nieodwracalne zapalenie miazgi
– objawowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych
– ostry ropień okołowierzchołkowy
W aktualnej sytuacji epidemiologicznej, celem wizyty w trybie pilnym będzie doprowadzenie do uśmierzenia objawów bólowych z odpowiednim zabezpieczeniem zęba do czasu przyszłej kontynuacji leczenia w trybie planowym.
W przypadku obecności objawów bólowych zęba u pacjenta, zaleca się:
– trepanację komory zęba
– ekstyrpację miazgi komorowej oraz z najszerszego kanału, z poszerzeniem tego kanału do rozmiaru ISO 25/0.04 lub 25/0.06 na długości około 2/3 długości roboczej; część dowierzchołkową pozostawiamy nieopracowaną, ponieważ etap ten może zająć znaczną ilość czasu
– ograniczenie w największym możliwym stopniu wysięku z kanału, jeśli jest obecny
– założenie Ca(OH)2 (wodorotlenku wapnia) do przygotowanego kanału i komory
– założenie opatrunku: watka lub teflon + wypełnienie tymczasowe*
*zaleca się stosowanie trwalszego wypełnienia tymczasowego, np. materiału glass-jonomerowego dla zmniejszenia prawdopodobieństwa jego utraty i jak najdłuższego przetrwania
Więcej o ogólnym protokole, dostępne do odsłuchania w wersji anglojęzycznej na kanale Real World Endo Dr-a Allena Ali Nasseha w wersji anglojęzycznej https://www.youtube.com/watch?v=9izMs3y0xU0
Najszersze kanały w poszczególnych zębach:
SZCZĘKA
Siekacz przyśrodkowy – najczęściej 1 kanał
Siekacz boczny – najczęściej 1 kanał
Kieł – najczęściej 1 kanał
Pierwszy przedtrzonowiec – najczęściej 2 kanały, szerszy podniebienny
Drugi przedtrzonowiec – najczęściej 2 kanały, podobnej szerokości
Pierwszy trzonowiec – najczęściej 4 kanały, najszerszy podniebienny
Drugi trzonowiec – najczęściej 4 kanały, najszerszy podniebienny
Trzeci trzonowiec – znaczna zmienność
ŻUCHWA
Siekacz przyśrodkowy – najczęściej 1 lub 2 kanały, w przypadku dwóch kanałów zwykle szerszy policzkowy
Siekacz boczny – najczęściej 1 lub 2 kanały, w przypadku dwóch kanałów zwykle szerszy policzkowy
Kieł – najczęściej 1 kanał
Pierwszy przedtrzonowiec – najczęściej 1 kanał
Drugi przedtrzonowiec – najczęściej 1 kanał
Pierwszy trzonowiec – najczęściej 3 kanały, najszerszy dystalny
Drugi trzonowiec – najczęściej 3 kanały, najszerszy dystalny
Trzeci trzonowiec – znaczna zmienność
Przedstawione postępowanie pozwoli na szybką i skuteczną endodontyczną pomoc doraźną. Należy poinformować pacjenta, że po wizycie objawy mogą jeszcze występować przez kilka dni, ale powinny być coraz mniejsze, aż całkowicie ustąpią.
2 Uraz zęba
W przypadku urazu zęba, w zależności od jego rodzaju, należy jak najszybciej wdrożyć właściwe mu postępowanie zgodnie z odpowiadającym protokołem. Zaleca się zapoznanie z materiałami anglojęzycznymi dostępnymi na stronie Dental Trauma Guide, pod adresem: https://dentaltraumaguide.org. Na podanej stronie znaleźć można cenne informacje na temat postępowania w przypadku poszczególnych typów urazów zębów mlecznych, jak i stałych.
IV Podsumowanie
Względem każdego pacjenta należy zachować ostrożność, jak dla potencjalnego nosiciela wirusa SARS-CoV-2, ponieważ zakażenie nie musi wiązać się z obecnością objawów i rozwojem choroby COVID-19. Istnieją doniesienia na temat możliwej skuteczności podchlorynu sodu już w niskich stężeniach w dezaktywacji wirusa, natomiast większość z badań dotyczy wirusa SARS-CoV-1. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że zarówno SARS-CoV-1 i SARS-CoV-2 należą do rodziny koronawirusów, podatność wirusa SARS-CoV-2 na dezaktywujące działanie podchlorynu sodu powinna być również obecna. Istnieją badania naukowe, wskazujące, że ibuprofen może zaostrzać przebieg choroby COVID-19. W trakcie epidemii wirusa SARS-CoV-2 nie powinno się zalecać pacjentom stosowania ibuprofenu dla złagodzenia objawów bólowych.
Jako lekarze dentyści w tym szczególnym okresie, powinniśmy tym bardziej dbać o dobro i zdrowie naszych pacjentów. Będąc odpowiedzialnym za dobry stan zdrowia społeczeństwa, powinniśmy jednak zmodyfikować naszą działalność w odniesieniu do wytycznych podyktowanych obecnej epidemii. Nasze procedury powinny być wykonywane w trybie pilnym, dla najbardziej potrzebujących i z zachowaniem najwyższej ostrożności, mając na uwadze zapobieganie szerzeniu się epidemii i powstrzymanie ogólnoustrojowego pogorszenia zdrowia pacjenta w wyniku zakażenia wirusem SARS-Cov-2.
W trudnych czasach pomoc endodontyczna może się okazać jedną z dwóch szczególnie potrzebnych, zaraz obok pomocy z zakresu chirurgii stomatologicznej. Etyczny aspekt lekarski powinien zawsze kierować naszym działaniem, do zapoznania się w wersji anglojęzycznej kodeks etyczny na czas pandemii COVID-19 zaproponowany przez American Dental Association TUTAJ
Przedstawione wskazania zostały oparte na wiedzy dostępnej do dnia 22 marca 2020. Ze względu na dużą dynamikę rozwoju sytuacji epidemicznej, zalecenia mogą ulec zmianom.
Piśmiennictwo:
1) https://pts.net.pl/centrum-wiedzy/
5) https://www.nysdental.org/news-publications/novel-coronavirus-(covid-19)
7) https://novel-coronavirus.onlinelibrary.wiley.com
9) https://www.england.nhs.uk/coronavirus/primary-care/dental-practice/
12) https://www.osha.gov/Publications/OSHA3990.pdf
13) https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf
14) https://www.youtube.com/watch?v=9izMs3y0xU0
15) Cohen’s Pathways of the Pulp, wyd. 10, Mosby Elsevier, 2011
16) https://dentaltraumaguide.org
17) https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1086
