Mec. Natalia Krej (PTS): pacjent powinien móc dopłacić do wizyty na NFZ

Wiedza

Mec. Natalia Krej (PTS): pacjent powinien móc dopłacić do wizyty na NFZ

– Pacjenci powinni być leczeni zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, a lekarze nie mogą ponosić odpowiedzialności za sytuację wynikające z istniejących luk w prawie czy w funkcjonowaniu systemu medycznego w Polsce – mówi mec. Natalia Krej, radca prawny Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego.

Polskie Towarzystwo Stomatologiczne przeanalizowało możliwość udzielania pacjentowi dodatkowego świadczenia zdrowotnego (nierefundowanego) podczas wizyty, która jest przeprowadzana przez lekarza-dentystę (świadczeniodawcę) w godzinach zadeklarowanych w harmonogramie zgłaszanym do Narodowego Funduszu Zdrowia. Powstało specjalne stanowisko prawno-medyczne. Dlaczego?

Natalia KrejMec. Natalia Krej, radca prawny PTS: Z tym zagadnieniem wielokrotnie do PTS zgłaszają się zarówno lekarze jak i pacjenci. Mamy tu do czynienia z niejednolitą praktyką NFZ, dlatego chcieliśmy wskazać, że taka możliwość jest niezbędna z uwagi na rekomendacje medyczne i zgodna z prawem. Zdajemy sobie sprawę z powagi zagadnienia, dlatego uważamy, że nasza opinia pomoże w budowaniu świadomości dentystów, a być może zainicjuje wprowadzenie zmian legislacyjnych. W tym temacie chodzi o jednoznaczne określenie możliwości z jednoczesną eliminacją z obrotu nieprawidłowych, wzajemnie sprzecznych praktyk organów władzy publicznej.

Stanowisko PTS porusza dwa aspekty: prawny i medyczny, dotyczący możliwości dopłaty przez pacjenta do procedury wypełnienia zębodołu biomateriałem po usunięciu zęba. Dlaczego akurat ta procedura?

Mec. Natalia Krej: Ponieważ jest znakomitym przykładem na to, w jaki sposób obowiązujące przepisy są dalekie od aktualnych rekomendacji medycznych. W tym aspekcie zachęcam do wsłuchania się w wyjaśnia prof. Marzeny Dominiak (link do wywiadu). Wracając do pytania – nasza analiza powinna być użyteczna zarówno dla lekarzy jak i przedstawicieli instytucji publicznych. Opinia w pewnym sensie formułuje dalszą, możliwą dyskusję w tym temacie. Jeżeli ona nastąpi, powinna być prowadzona w podobnym duchu, czyli duchu merytorycznych argumentów.

Czytaj także: Prof. Marzena Dominiak: zastosowanie biomateriałów wynika z faktów

W kwestii procedur PTS będzie trudnym przeciwnikiem, a w kwestii prawa?

Mec. Natalia Krej: Do naszej analizy podeszliśmy w sposób bardzo rzetelny. Problemem jest fakt, iż w Polskim systemie prawnym nie istnieje jeden, uniwersalny mechanizm finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Z jednej strony zatem brak takiego mechanizmu, z drugiej zaś odmienna natura prawna istniejących rozwiązań, ich fragmentaryczność i niespójność powodują liczne problemy interpretacyjne, dotyczące zarówno charakteru stosunków prawnych będących podstawą finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, jak i stosowania poszczególnych rozwiązań w praktyce. Wydaje się, że ustawodawca powinien podjąć w tym zakresie działania legislacyjne, mające na celu jeżeli nie zunifikowanie, to przynajmniej uzupełnienie i doprecyzowanie regulacji prawnych mechanizmów finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Konstytucja mówi wyraźnie: Zgodnie z art. 68 ust. 1- 2 Konstytucji każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a polskim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, których warunki i zakres ich udzielania określa ustawa.

Mec. Natalia Krej: Tak, ale art. 68 Konstytucji nie rozstrzyga o rodzajach i wysokości opłat za świadczenia opieki zdrowotnej. W szczególności nie wyklucza odpłatności, częściowej odpłatności ani nieodpłatności poszczególnych świadczeń. W wyroku z 7.1.2004 r. (K 14/03, OTK-A 2004, Nr 1, poz. 1) Trybunał Konstytucyjny podkreślił, że: „Norma art. 68 ust. 1 Konstytucji nie przesądza konstrukcji tego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów: charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika (płatników) tych świadczeń czy też struktury własnościowej świadczeniodawców. (…) Zamieszczona w zd. 2 ust. 2 art. 68 ustawy zasadniczej wzmianka, iż nie tylko warunki, ale i zakres świadczeń finansowanych ze środków publicznych określać ma ustawa, otwiera możliwość kompilowania przez ustawodawcę modelu ochrony zdrowia zasadzającego się na środkach publicznych z innymi znanymi we współczesnych systemach sposobami finansowania (czy raczej – dofinansowania) kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie).

Problem natury prawnej tkwi w braku uniwersalności mechanizmu finansowania świadczeń?

Mec. Natalia Krej: Jakkolwiek w większości wypadków do uregulowania stosunków prawnych między podmiotem finansującym świadczenia opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcą wykorzystano metodę cywilnoprawną, to istnieją również sytuacje, w których finansowanie opieki zdrowotnej ze środków publicznych odbywa się z wykorzystaniem instrumentów publicznoprawnych.

Ponadto, niezależnie od przyjętego modelu gromadzenia środków publicznych na finansowanie ochrony zdrowia (ubezpieczenia zdrowotne lub wpływy do budżetu państwa), sposobu dystrybucji środków publicznych do świadczeniodawców (metoda prywatnoprawna lub publicznoprawna) oraz polityki finansowania świadczeń opieki zdrowotnej (model tzw. świadczeń rzeczowych lub zwrotu kosztów) finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może prowadzić do pokrycia ze środków publicznych wszystkich kosztów udzielenia określonego świadczenia opieki zdrowotnej lub tylko ich części. Wyrazem tego podejścia ustawodawcy jest choćby definicja legalna świadczenia gwarantowanego, którym jest świadczenie opieki zdrowotnej „finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych”. Definicja ta wskazuje jednoznacznie na wolę ustawodawcy dopuszczalności istnienia w polskim publicznym systemie ochrony zdrowia mechanizmów współpłacenia (współfinansowania) świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniobiorców.

W analizie PTS przepisów nielicujących z aktualną praktyką medyczną wskazano więcej.

Mec. Natalia Krej: Tak, zwracamy chociażby na fakt, iż art. 38 Konstytucji RP zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia. W związku z tym odpowiednie działania, realizujące prawną ochronę życia każdego człowieka, muszą być podjęte przez państwo zarówno w płaszczyźnie legislacyjnej, jak i w płaszczyźnie działania organów państwa (stosowania prawa, w tym jego prawidłowej interpretacji). Inaczej mówiąc, władza publiczna jest zobowiązana do podejmowania działań legislacyjnych zapewniających właściwą i pełną ochronę życia ludzkiego, jak i takiego ukształtowania sposobu funkcjonowania poszczególnych organów i instytucji oraz stosowania przez nie przepisów prawa, aby ich działalność sprzyjała prawnej ochronie życia każdego człowieka.

PTS wskazuje również na ustawę o prawach pacjenta. Mówi ona, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej.

Mec. Natalia Krej: Tak, i kolejny bardzo jednoznaczny zapis w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, według którego na pacjencie spoczywa obowiązek zapłaty wynagrodzenia jedynie wówczas, gdy nie posiada statusu świadczeniobiorcy albo ubiega się o świadczenia nieobjęte umową podmiotu leczniczego z NFZ. Powyższe pozwala wywieść wniosek, iż świadczenie lecznicze na rzecz pacjenta o wymiarze komercyjnym, jest możliwe w ramach leczenia rozpoczętego w obszarze tzw. świadczeń gwarantowanych przez NFZ.

Rzeczywistość bywa jednak bardzo brutalna dla wielu lekarzy dentystów, którzy muszą toczyć spory prawne, udowadniać, że działali na korzyść pacjenta.

Mec. Natalia Krej: To jest bardzo istotny wątek całej dyskusji. Jeśli dochodzi do podejrzenia naruszenia umowy zawartej z NFZ przez lekarza czy lekarza dentystę należy z daleko idącą ostrożnością traktować takie zachowania jako przestępstwo czy nawet wykroczenie, i wziąć pod rozwagę dotkliwe i dalekoidące skutki faktyczne oraz prawne takich działań. Takie negatywne skutki zachodzącą często już na długo przed wydaniem w danej sprawie orzeczenia przez sąd karny. Stygmatyzacja pracy lekarza, dorobku, a w konsekwencji samego lekarza następują bardzo szybko. Ponadto niezrozumiałe jest traktowane przez NFZ sprawy niejako automatycznie jako rodzącej odpowiedzialność karną (ewentualnie za popełnienie wykroczenia), bez weryfikacji powyższego z uwzględnieniem w pierwszej kolejności zapisów umownych, zawartych w nich sankcji, jak również wykorzystanie innych instytucji zawartych w Kodeksie cywilnym. Podobnie należy ocenić zachowanie prokuratury. Zasadnicze zaniepokojenie budzi jednak przejmowanie niejako z góry przez orzekające w sprawach sądy, że NFZ jest z założenia instytucją prawidłowo oceniającą i rozliczającą umowy zawarte ze świadczeniodawcami. Prowadzi tode factodo swoistego odwrócenia ciężaru dowodu, gdzie stanowisko dużej instytucji publicznej (NFZ) korzysta z nie-uzasadnionego przepisami prawa domniemania prawdziwości, które zwalczać musi podmiot prywatny – lekarz. Jest to założenie a priori, stawiające podmiot publiczny bez wyraźnej podstawy prawnej w korzystniejszej pozycji dowodowej i procesowej. Skutkiem takiego założenia będą wydawane w sprawach karnych orzeczenia dotyczące umów cywilnoprawnych, w ramach których nie doszło do popełnienia czynu zabronionego. Wywołuje to nie tylko szkodę w znacznych rozmiarach, ale również krzywdę. Zasadniczo szacowanie takich strat wywołanych przez nieobiektywne i jednostronne działania organów władzy państwowej wymaga oceny w kontekście konkretnej sprawie powstałej na tle analizowanej tematyki.  Podczas, gdy zarówno prokuratura, a przede wszystkim  sąd powszechny powinny zweryfikować taką sprawę w sposób obiektywny, wszechstronny, zmierzający do pełnej weryfikacji stanowiska NFZ w analizowanej tematyce. Orzekające w przedmiotowych sprawach sądy winny uwzględniać powszechnie znaną praktykę, że podmioty publiczne dysponujące możliwością stosowania sankcji finansowych (np. organy podatkowe, NFZ, zamawiający w zamówieniach publicznych) realizują przede wszystkim interes fiskalny państwa i w celu jego realizacji interpretują powszechnie obowiązujące przepisy prawa. Przyjęcie takiego założenia powinno zakładać raczej dużą ostrożność przy ocenie a priori stanowiska podmiotów publicznych w ramach toczących się postępowań.

Co oddział, to inna opinia…

Mec. Natalia Krej: Interpretacje poszczególnych oddziałów wojewódzkich NFZ nie stanowią źródeł prawa w Polsce. Tym samym posługiwanie się nimi może mieć charakter wyłącznie informacyjny, a nie prawotwórczy.

Podsumowując, zasadna jest więc rewizja sposobu postępowania, jak również interpretowania analizowanej tematyki przez NFZ.

Jest wręcz nieodzowna z punktu widzenia powyżej przytoczonych argumentów. Zarówno treść powyższych wniosków, jak również ich ilość sprawia, że odmienne stanowisko NFZ aniżeli opisane powyżej, nie ma podstaw faktycznych, jak również prawnych. Jest to zatem stanowisko, które wymaga weryfikacji poprzez pogłębione rozważenie zaprezentowanych w nim argumentów tym bardziej że jest prezentowane przez instytucje państwową. NFZ jest państwową jednostką organizacyjną, co implikuje potrzebę prezentowania przez niego opinii opartej na faktach, jak również na przepisach prawa, z bezwzględnym poszanowaniem konstytucyjnych zasad państwa prawa.

Co zatem rekomenduje PTS?

Mec. Natalia Krej: Wprowadzenie przez ustawodawcę stosownych regulacji normatywnych, które w dalszej kolejności znajdą odzwierciedlenie w postanowieniach umownych zawieranych pomiędzy NFZ a lekarzem – świadczeniodawcą, pozwalających udzielać pacjentowi dodatkowego świadczenia zdrowotnego (nierefundowanego) podczas wizyty, która jest przeprowadzana przez świadczeniodawcę w godzinach zadeklarowanych w harmonogramie zgłaszanym do Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej NFZ) jako godziny przyjęć pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

PTS rekomenduje również wypracowanie przez NFZ jednolitego sposobu interpretowania analizowanej tematyki oraz niepodejmowania działań implikujących jakąkolwiek odpowiedzialność lekarzy, w szczególności cywilną czy karną. Powyższa grupa zawodowa nie może ponosić odpowiedzialności za sytuację wynikające z istniejących luk w prawie czy w funkcjonowaniu systemu medycznego w Polsce. Nieprawidłowości w porządku normatywnym nie mogą być przyczyną do realizowania świadczeń zdrowotnych w sposób oderwany od aktualnej wiedzy medycznej, nie mogą powodować, że leczenie pacjenta będzie wykonywane niezgodnie ze sztuką, w sprzeczności z Deklaracją Lekarską.

Brak reakcji ze strony organów władzy publicznej w Polsce uwzględniający prezentowane stanowisko, powinien spotkać się z weryfikacją na poziomie unijnym czy szeroko pojętym aspekcie międzynarodowym.

STANOWISKO PRAWNO-MEDYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA STOMATOLOGICZNEGO (PDF)

Przedstawione w rozmowie stanowisko/ Przedstawione stanowisko * jest oficjalnym stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, jednak nie stanowi porady prawnej w indywidualnej sprawie.  Przed podjęciem decyzji w sprawie podjęcia opisanych w nim działań, PTS zaleca uzyskanie niezależnej konsultacji prawnej uwzględniającej okoliczności konkretnego przypadku