Objawy w jamie ustnej mogą nie być objawami SARS-CoV-2, ale mogą wynikać z zaostrzenia występujących wcześniej w jej obrębie innych chorób. Należy również pamiętać, że jama ustna jest pełna receptorów ACE2, które mają silne powinowactwo do wirusa SARS-CoV-2 – zauważa dr n. med. Artur Błaszczyszyn (Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu) po lekturze doniesień naukowych.
Poniższy materiał jest streszczeniem prac naukowych:
- „The impact of coronavirus infectious disease 19 (COVID‐19) on oral health” (Arkadiusz Dziedzic, Robert Wojtyczka)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7264805/
2. Oral manifestations of COVID-19: Brief review (Anna Maria Paradowska-Stolarz)
Wirus SARS-CoV-2 został po raz pierwszy wyizolowany u trzech osób z zapaleniem płuc w grudniu 2019 w Chinach. SARS-CoV-2 jest wirusem osłonkowym, którego genom stanowi jednoniciowe RNA o dodatniej polarności złożone z 29 903 nukleotydów, co czyni go jednym z największych wirusów RNA. Cechą charakterystyczną jest „korona” wirusa, zbudowana z wystającej na powierzchni wirusa glikoproteiny S. Glikoproteina S tworząca „wypustki/kolce” wirusa, warunkuje rozpoznanie receptorów na powierzchni komórki gospodarza i wnikanie wirusa do jej wnętrza.
Wszystkie cechy nowego wirusa SARS-CoV-2 występują w spokrewnionych koronawirusach w przyrodzie. SARS-CoV-2 jest ściśle związany z SARS-CoV i uważa się, że ma pochodzenie odzwierzęce. Większość przypadków choroby ma łagodny przebieg, jednak czasami rozwijające się zakażenie wirusem może prowadzić do zapalenia płuc, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, posocznicy, wstrząsu septycznego oraz do śmierci. U niektórych pacjentów występują wyłącznie objawy żołądkowo-jelitowe co może wynikać z zakażenia drogą pokarmową (np. przez zanieczyszczenie fekaliami). Najczęstszy okres wylęgania wirusa wynosi do 14 dni, a jego mediana wynosi 5–6 dni. Choroba COVID-19 jest powodowana przez wirus SARS-CoV-2, który jest spokrewniony z wirusem SARS.
Drogi transmisji
Wirus zazwyczaj rozprzestrzenia się drogą kropelkową przenosząc się z jednej osoby na drugą poprzez kropelki oddechowe wydzielane podczas np. kaszlu i kichania, lecz może rozprzestrzeniać się również poprzez dotykanie zanieczyszczonych powierzchni, a następnie dotykanie twarzy. Koronawirusy wykazują tropizm do komórek nabłonkowych wyścielających drogi oddechowe oraz układ pokarmowy. Receptorami do których wiążą się cząstki wirusa SARS-CoV-2 jest białko ACE2 (konwertaza angiotensyny II) i transbłonowa proteaza serynowa 2 (TMPRSS2). Tropizm wirusa do błony śluzowej przewodu pokarmowego został potwierdzony przez biopsję. Podczas infekcji wirus obecny jest w ślinie, dlatego jest możliwość transmisji tą drogą. Ze względu na obecność wirusa w kale możliwe jest również jego przenoszenie z przewodu pokarmowego. Receptorów ACE2 jest najwięcejw komórkach pęcherzyków płucnych, przełyku, nabłonku jelita krętego i okrężnicy. W jamie ustnej receptory te są zlokalizowane głównie na grzbietowej powierzchni języka oraz w gruczołach ślinowych. Występują również w nosowej części gardła, błonie śluzowej jamy ustnej i nosa.
Objawy
Najczęstsze objawy zakażenia to: gorączka, kaszel, duszność lub trudnościw oddychaniu, zmęczenie oraz bóle mięśni. Rzadziej występują: ból głowy, utrata smaku, węchu, ból gardła, biegunka, nudności lub wymioty. Nasilenie objawów zależy od czasu ekspozycji na wirusa, wieku i płci pacjenta oraz chorób współistniejących.
Większość symptomów pojawiających się w jamie ustnej wynika z zaburzenia funkcjonowanie układu odpornościowego i/lub związana jest z podatnością błony śluzowej jamy ustnej.
Na podstawie badań przyjmuje się, że objawy w jamie ustnej występują w przypadku 25,65% infekcji. Jednocześnie brak jakichkolwiek objawów lub skąpa ilość jest najczęściej w przypadkach łagodnego przechodzenia choroby.
Najczęstsza forma manifestacji to pęcherze, owrzodzenia i złuszczające zapalenie dziąseł. Dość często występują bolesne ale niekrwawiące owrzodzenia zlokalizowane na grzbiecie lub boku języka (tylko u 15% pacjentów owrzodzenia języka rozwijają się na powierzchni brzusznej). Wszystkie owrzodzenia i rany mogą również być wynikiem powstawania zakrzepów i zapalenia naczyń w jamie ustnej. Występują zaostrzenia objawów języka geograficznego. Zaobserwowano również na grzbiecie języka liczne żółtawe owrzodzenia, które prawdopodobnie były późnym stadium infekcji wirusem opryszczki pospolitej(HSV). Owrzodzenia wywołane wirusem HSV są zwykle związane ze stresem spowodowanym chorobą COVID-19 i nie są specyficznym objawem zakażenia SARS-CoV-2. Mogą się również pojawić objawy zakażenia półpaścem (HZ) . Inne symptomy w jamy ustnej można wytłumaczyć nasileniem się odpowiedzi immunologicznej w stosunku do obecnych zmian chorobowych. Najczęściej obserwowanymi objawami są pęcherzyca, liszaj płaski, pemfigoidi zespół Sjögrena. Najbardziej manifestujący się w jamie ustnej jest specyficzny zestaw objawów, przypominający zespół Kawasaki. Obejmuje on rumień, suchość, łuszczenie się, pękanie i krwawienie błony śluzowej jamy ustnej, warg oraz język truskawkowy. Oprócz objawów ze strony jamy ustnej obserwuje się w tym przypadku powiększenie węzłów chłonnych szyi. W przypadku COVID-19 naśladownictwo zespołu Kawasaki określa się wieloukładowym zespołem zapalnym u dzieci (MIS-C).Występuje głównie u dzieci i towarzyszą mu również ból gardła, złe samopoczucie, biegunka, ból brzucha, anoreksja, wysypka skórna i zapalenie spojówek. Infekcje grzybicze są również jednym z częstych objawów w SARS-CoV-2, prawdopodobnie spowodowanych obniżoną odpornością.
Najczęstszymi lokalizacjami zmian w COVID-19 są podniebienie i język, następnie lokalizują się w obrębie dziąseł, ust. Pacjenci zgłaszają ból w 75% przypadków. Zmiany w jamie ustnej goją się w ciągu 3–21 dni samoistnie lub w wyniku miejscowego leczenia połączonego ze wzmożoną higienę jamy ustnej. Należy pamiętać, że większość zmian w jamie ustnej występuje przed zakażeniem COVID-19 lub jest wynikiem zastosowanego leczenia tej choroby.
Przyjęto, że zaburzenia węchu i smaku są jedynymi typowymi objawami COVID-19 w jamie ustnej. Są one spowodowane obrzękiem nabłonka wyścielającego drogi oddechowe. Większość pacjentów (91%) zgłasza zmiany smaku przed wystąpieniem innych objawów. Aż 33,9% pacjentów ma zaburzenia smaku lub węchu, natomiast obydwa zaburzenia 18,6%. Inne badania wskazują, że 25% pacjentów zgłaszało zaburzenia smaku, 15% odczuwało pieczenie jamy ustnej, a 20% trudności w przełykaniu. Brak smaku obserwuje się u 24% pacjentów, obniżoną wrażliwość smakową u 35%, zaś niewłaściwą wrażliwością smakową u 38%. Zaburzenia smaku są częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Odnotowano również, że zamiast utraty smaku był wyczuwalny metaliczny posmak.
Wykazano również silną korelację między objawami w jamie ustnej, a samym przebiegiem COVID-19. Pojawienie się zmian w jamie ustnej zależy od zaawansowania głównej choroby. Leczenia infekcji wirusowej powoduje również ustępowanie objawów ze strony jamy ustnej.
Sytuacja pandemiczna i zaobserwowany w związku z tym zwiększony poziom stresu i zachowań lękowych w społeczeństwie doprowadził również do nasilenia bruksizmu i atropatii stawów skroniowo-żuchwowych.
U niektórych pacjentów nawet po całkowitym zakończeniu leczenia COVID-19 mogą nadal pozostać zmiany w obrębie tkanek miękkich, zaburzenia wydzielania śliny, odczuwania węchu, smaku.
Należy wyciągnąć wniosek, że objawy w jamie ustnej mogą nie być objawami SARS-CoV-2, ale mogą wynikać z zaostrzenia występujących wcześniej w jej obrębie innych chorób. Należy również pamiętać, że jama ustna jest pełna receptorów ACE2, które mają silne powinowactwo do wirusa SARS-CoV-2.
