Powyższym pytaniem nie bez przyczyny nawiązuje do tytułu rządowego projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta z dnia 21 grudnia 2022 r. (RPU IX, poz. 2898). Rzeczony powyżej projekt aktu normatywnego ma swoją burzliwą historię legislacyjną, która ciągle się pisze. Z uwagi na ważkość poruszanej w tym projekcie tematyki, innowacyjność, z punktu widzenia polskiego porządku prawnego, proponowanych tam rozwiązań, jak również moje poprzednie wypowiedzi publikacyjne w tym zakresie, raz jeszcze pozwalam sobie powrócić do tematu. Proponowana ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta ma określać zasady funkcjonowania systemu jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Ewentualne skutki wprowadzenia tej ustawy do krajowego porządku prawnego są znaczne, bowiem rzeczony projekt w razie uchwalenia go i wejścia w życie zmieni następujące akty prawne: – ustawę z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, 0 ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, – ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, – ustawę z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, – ustawę z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, – ustawę z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, – ustawę z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, – ustawę z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz – ustawę z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych. Rząd założył, iż wprowadzi rozwiązania, które w sposób kompleksowy będą realizowały priorytety polityki zdrowotnej w obszarze jakości, w szczególności w zakresie poprawy skuteczności diagnostyki i leczenia przez systematyczną ocenę wskaźników jakości oraz stałe udoskonalanie praktyki klinicznej przez prowadzenie rejestrów medycznych. Dotyczy to także poprawy bezpieczeństwa i satysfakcji pacjenta przez rejestrowanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych. Analizowany projekt określał następujące elementy tzw. „systemu jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta”: 1) autoryzacja; 2) wewnętrzny system zarządzania jakością i bezpieczeństwem, zwany dalej „wewnętrznym systemem”; 3) akredytacja; 4) rejestry medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 12 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1555 i 2280); 5) Rejestr Zdarzeń Niepożądanych. Omawiany projekt aktu normatywnego kładł w swoim pierwotnym brzmieniu główny nacisk na podnoszenie jakości usług medycznych oraz sprawne naprawianie szkód doznanych przez pacjentów. Wskazywano na obowiązkowe analizowanie przyczyn zdarzeń niepożądanych oraz wyciąganie przez podmioty lecznicze odpowiednich wniosków, które miałoby ograniczać ryzyko występowania podobnych zdarzeń w przyszłości. W myśl pierwotnej wersji projektu przyznawane przez Rzecznika Praw Pacjenta świadczenia pieniężne na rzecz poszkodowanych pacjentów miały być na poziomie zbliżonym do kwot możliwych do uzyskania przed sądem, przy jednoczesnym założeniu, iż będą one dostępne szybciej i łatwiej, bez potrzeby udowadniania winy sprawcy szkody. Pacjent miał też nie ponosić ryzyka kosztów w razie przegranej. W tej chwili wyjęto z ustawy Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych (osobny projekt trafił w postaci nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), a także zrezygnowano ze wzbudzającej kontrowersje – szczególnie w środowisku medyków – klauzuli no-fault, którą zajmie się powołany przez ministra zdrowia zespół. Zrezygnowano też z likwidacji Centrum Monitorowania Jakości. Senat odrzucił ustawę o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta[1]. Kluczowy projekt Ministerstwa Zdrowia ponownie nie zyskał akceptacji w izbie wyższej. Do jego przyjęcia będzie potrzebna bezwzględna większość w Sejmie. Podczas prac w Komisji Zdrowia senatorowie opozycji zwracali uwagę, że obecny poselski projekt de facto niczym nie różni się od poprzedniego rządowego odrzuconego w marcu. Wskazywali jednak, że był czas na poprawienie kwestii dotyczących jakości. Jako kontrowersję przytaczali zapisy dotyczące autoryzacji, mówiące o tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia oceni jakość, a jednocześnie decyduje o przyznaniu pieniędzy szpitalom. Uznali to za “ewidentną sprzeczność interesu”. Podkreślali też, że w tej ustawie brakuje faktycznych propozycji rozwiązań poprawy jakości. Dokument wróci teraz do Sejmu. Najbliższe posiedzenie zaplanowano na 28 lipca. W tym terminie głosowany ma być wniosek o odrzucenie uchwały Senatu, który zdecydował o wyrzuceniu ustawy do kosza. By weszła w życie, w głosowaniu potrzebna będzie bezwzględna większość. Celem projektowanej ustawy jest nadal “wdrożenie rozwiązań prawno-organizacyjnych, które w sposób kompleksowy i skoordynowany, które będą realizowały priorytety polityki zdrowotnej w obszarze jakości”. Przedmiotem uregulowania są rozwiązania w zakresie: – autoryzacji; – wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem; – akredytacji; – rejestrów medycznych. W tym miejscu należy pochylić się raz jeszcze nad tym co budzi tak spore obawy, a mianowicie nad systemem no fault, który należy ująć m.in. z perspektywy postępu w naukach medycznych czy szeroko pojętych naukach przyrodniczych. Czynnik ludzki zawiódł, bo taka jego rola, że czasem zawieść musi, ale tylko pogłębiona analiza przyczyn danego niepowodzenia (działanie niepożądane) pozwoli na jakikolwiek progres. Koncentracja wyłącznie na ustaleniu odpowiedzialnego (winnego) za dane niepożądane zdarzenie, w praktyce wyklucza możliwość tak zwanego „uczenia się na błędach”. Medycyna jako nauka zacznie rozwijać się w szybkim tempie, zgodnie z zasadą, iż najlepszą nauką jest ta na błędach, zwłaszcza jeśli nie ma znaczenia czyj to błąd, bowiem odrzuca on z założenia poszukiwanie winnego takiego stanu rzeczy jak powstały błąd. Dzięki takim rozwiązaniom normatywnym, lekarze będą mogli wykonywać swój zawód w sposób umożliwiający im poczucie bezpieczeństwa, co uważam, iż w szczególności w przypadku lekarzy – operatorów ma istotne znaczenie. Zwłaszcza biorąc pod uwagę, iż spora część przedstawicieli świata medycznego emigruje bądź rezygnuje ze specjalizacji obarczonych dużym stopniem ryzyka w zakresie odpowiedzialności karnej czy cywilnej za błąd w zakresie realizowanych świadczeń zdrowotnych. Analizując opinie i stanowiska wygłaszane na łamach różnych publikacji, spotkań, wywiadów w tej sprawie można dojść do wniosku, iż mamy spore obawy przed stworzeniem de facto i de iure nowego system ochrony zdrowia. Jedni wskazują, iż nadal w Polsce powinny funkcjonować wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, jedynie wyposażone w lepsze narzędzia pracy, w tym dostosowane przepisy prawa, inni odnoszą się do sytuacji, w których nie można wykluczyć w całości możliwości orzekania o winie w przypadku zdarzeń medycznych, zwłaszcza w sytuacji, kiedy jeśli chodzi o rażące niedbalstwo lub odstępstwo lekarza od procedur medycznych, skutkiem czego jest śmierć pacjenta lub ciężki uszczerbek na zdrowiu. Nadal uważam, iż wszyscy prezentujący powyższe stanowiska mają rację. Bowiem należy przy budowie nowego systemu ochrony zdrowia podjąć próbę wykorzystania pracowników merytorycznych, administracyjnych, struktur organizacyjnych, w ramach których działają rzeczone wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Nadto nie można całkowicie przy budowie nowego systemu ochrony zdrowia wykluczyć sytuacji, w których orzekanie o winie, w tym ustalanie osoby odpowiedzialnej na przykład za śmierć pacjenta lub jego ciężki uszczerbek na zdrowiu będzie nieodzowne chociażby z powodu opisanych powyżej konsekwencji danego zdarzenia medycznego. W ramach powyższego można wprowadzić jako zasadniczy element systemowy rozwiązanie polegające na przyznawaniu odszkodowań pacjentom zupełnie bez orzekania o winie personelu medycznego. Dla skuteczności powyższego należy pozwolić personelowi medycznemu zgłaszać zdarzenie medyczne bez ryzyka ponoszenia konsekwencji karnych czy dyscyplinarnych, a podmiot prowadzący działalność leczniczą powinien prowadzić rejestr tych zdarzeń w celu wyciągania wniosków i eliminowania takich zdarzeń w przyszłości (tzw. metoda czarnej skrzynki wraz z klauzulą abolicyjną). Jak również analizowany system no-fault oprzeć na niezwłocznej wypłacie pacjentowi odszkodowania, bez przeprowadzania żmudnego, długotrwałego postępowania sądowego. Powyższe rozwiązania mogą zatem współistnieć, jeśli zostaną rozmyślnie zaplanowane i wdrożone. Wymaga to otwartej postawy, ale bez rewolucyjnych zapędów. Nie sposób za pomocą jednego czy dwóch aktów normatywnych (nową ustawą o jakości w ochronie zdrowia i znowelizowaną ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta) wykorzenić wszystkiego co do tej pory funkcjonowało w systemie ochrony zdrowia. Wprowadzenie innowacyjnego rozwiązania systemowego nie oznacza wykluczenia pozostałych elementów współtworzących ten system czy też mających do niego zastosowanie. Reasumując, należy podkreślić, iż zarówno propozycja wprowadzenia szwedzkiej formuły przyznawania odszkodowania pacjentom jest szansą dla rozwoju medycyny jako nauki, formułą ujednolicającą nasz system ochrony zdrowia, podstawą bezpieczeństwa dla osób wykonujących zawody medyczne, rzeczywistym stworzeniem jakości w ochronie zdrowie z korzyścią dla pacjentów, jak również pozostałe rozwiązania proponowane w projekcie ustawy z definicji nie powinny być „wyrzucane do przysłowiowego kosza”. Pytanie jakie należy zadawać sobie niezmiennie brzmi czy opieka zdrowotna w Polsce cechuje się jakością, a pacjent może czuć się bezpiecznie ? Poza stawianym pytanie warto zwrócić uwagę jaka pada na nie odpowiedź, zakładając, że jest to odpowiedź oparta na faktach, będąca obiektywnym oglądem polskiego systemu ochrony zdrowia. Zatem zdrowia nie tylko należy sobie życzyć, co rzeczywiście zagwarantować możliwość jego utrzymania poprzez stworzenie nie tylko systemu ochrony zdrowia, ale zapewnienia w niej jakości i bezpieczeństwa, mając na uwadze, iż tylko te gwarancje mają znaczenie jeśli są realnie gwarantowane.
[1] Wniosek o odrzucenie poparło 47 senatorów, 45 było przeciw, a jedna osoba się wstrzymała.
