PTS Case Study Club

Złoty środek między „za dużo, a za mało” w otwieraniu komory zęba


Wiedza dostępna na portalach internetowych, która nie we wszystkich przypadkach jest oparta na dowodach naukowych i opiniach ekspertów, może prowadzić do błędów w postępowaniu leczniczym. Poniższy artykuł ma na celu zaznajomienie czytelnika z jednym z najważniejszych tematów w zakresie leczenia endodontycznego, czyli technice właściwego otwarcia komory zęba. Jak wiadomo, w wielu przypadkach, prawidłowe postępowanie na początku danej procedury, pozwala znacznie przyspieszyć zabieg, ale i uczynić go bardziej przewidywalnym, a więc często o korzystniejszym rokowaniu długoczasowym.

W przypadku leczenia endodontycznego głównym wyzwaniem w początkowym etapie, przed którym stoi lekarz dentysta jest lokalizacja ujść kanałów, tak aby móc właściwe wykonać kolejne kroki, czyli instrumentację, dezynfekcję oraz ostateczne wypełnienie. Vertucci już w 1984 roku zaproponował wstępną klasyfikację morfologii obecnych w korzeniach zębowych kanałów [1]. Jest ona jedynie ogólnym zobrazowaniem tego, z czym przychodzi zmierzyć się klinicyście i autorzy, tacy jak Gulabivala z czasem tworzyli coraz nowsze podziały, uwzględniając bardziej skomplikowane anatomicznie systemy kanałowe [2]. Współczesny rozwój takich technologii takich jak tomografia komputerowa wiązki stożkowej, CBCT (Cone Beam Computed Tomography) pozwalają zauważyć niezwykle złożone połączenia, cieśnie i zachyłki pomiędzy kanałami korzeniowymi. Wszystkie te niedostępne miejsca należy mieć na uwadze w trakcie prowadzonego leczenia.

Koncepcja otwarcia komory zęba w postaci tzw. „ninja aceess”, charakteryzującego się niewielkich rozmiarów otworem trepanacyjnym czy technika „truss access”, w którym wykonuje się otwory w sklepieniu komory zęba, rzutujące nad potencjalnymi ujściami, stanowi przedmiot dyskusji oraz badań licznych autorów [3,4,5,7,9]. Wnioski z dyskusji trzech znakomitych specjalistów z zakresu endodoncji (Dr Martin Trope, Dr Allen Ali Nasseh, Dr John West) rozwiewają wątpliwości, wskazując na konieczność otwierania komory w oparciu o poszanowanie nie tylko aspektu mechanicznego (zachowanie jak największej ilości zdrowych tkanek twardych dla utrzymania wytrzymałości zęba), ale i biologicznego (możliwość właściwego usunięcia zakażonych tkanek) [3]. To ten drugi, biologiczny aspekt nie jest w wystarczającym stopniu respektowany przy dostępach typu „ninja access” czy „truss access” z powodu braku możliwości odpowiedniego oczyszczenia przestrzeni wewnątrz zęba. Badaniem potwierdzającym tę tezę jest np. praca Neelakantan i zespołu, z której wynika obniżona zdolność do oczyszczenia komory zęba z resztek miazgi w przypadku dostępów „truss access”. Co ciekawe, różnica w zdolności do oczyszczania przestrzeni kanałów oraz cieśni pomiędzy otwarciem „truss access” a tradycyjnym nie była statystycznie istotna [4].

Bazując na informacjach ze współczesnych artykułów, przyjmujących między innymi kształt instrukcji Dr Martin Trope czy Dr Kenneth Serota [5] oraz tych dostępnych w wytycznych American Association of Endodontists (AAE) [6], okazuje się, że najbardziej przewidywalną techniką dla odpowiedniego otwarcia komory zęba jest metoda wskazywana już wiele lat temu przez Krasnera i Rankowa [7,8]. Wskazówki te są wciąż podawane w jednym z najobszerniejszych podręczników endodoncji, czyli Pathways of the Pulp [2]. To one pozwalają przewidywalnie poruszać się w zmiennej osobniczo przestrzeni systemu kanałowego każdego pacjenta. Zasady wskazywane przez Krasnera i Rankowa nazywa się prawami anatomii komory zęba i są nimi:

  1. Prawo środka;
  2. Prawo współśrodkowości;
  3. Prawo połączenia szkliwno-cementowego;
  4. I prawo symetrii;
  5. II prawo symetrii;
  6. Prawo zmiany koloru;
  7. I prawo położenia ujścia kanału;
  8. II prawo położenia ujścia kanału;
  9. III prawo położenia ujścia kanału [8].

Prawo środka wskazuje, że dno komory zęba jest położone zawsze centralnie w zębie i na poziomie połączenia szkliwno-cementowego.

Prawo współśrodkowości wskazuje, że ściany komory są ułożone zawsze koncentrycznie w stosunku do zewnętrznych ścian zęba, na poziomie połączenia szkliwno-cementowego.

Prawo połączenia szkliwno-cementowego, wskazuje, że odległość od zewnętrznej ściany zęba do ściany komory jest niezmienna na całej długości obrysu komory na poziomie połączenia szkliwno-cementowego.

I prawo symetrii wskazuje, że z wyjątkiem górnych trzonowców, ujścia kanałów leżą symetrycznie, w równej odległości od linii poprowadzonej w kierunku mezjalno-dystalnym przez środek komory zęba.

II prawo symetrii wskazuje, że z wyjątkiem górnych trzonowców, ujścia kanałów leżą prostopadle do linii poprowadzonej w kierunku mezjalno-dystalnym przez środek komory zęba.

Prawo zmiany koloru wskazuje, że dno komory jest zawsze ciemniejsze niż ściany komory.

I prawo położenia ujścia kanału wskazuje, że ujścia kanałów leżą zawsze na połączeniu między dnem a ścianą komory.

II prawo położenia ujścia kanału wskazuje, że ujścia kanałów leżą w wierzchołkach połączenia między dnem a ścianą komory.

III prawo położenia ujścia kanału wskazuje, że ujścia kanałów leżą na końcach linii rozwojowych z okresu rozwoju zęba [2,8]. Są one zazwyczaj ciemniejszymi liniami, widocznymi pomiędzy poszczególnymi ujściami kanałów.

Oczywiście są to ogólne zasady, od których można napotkać odstępstwa, jak w przypadku anatomii typu C, obliteracji kanałów czy zębiniaków. Wówczas pomocne okazują się dodatkowe wskazówki udzielane przez AAE [6].

Dla ułatwienia zapamiętania i świadomego kierowania się przedstawionymi „podpowiedziami”, które można znaleźć w komorze zęba, autor łączy je wszystkie w dwa główne prawa, które z klinicznego punktu widzenia są najważniejsze do dokładnego zrozumienia i wykorzystania. Są to:

  1. Prawo symetrii
  2. Prawo koloru

Prawo symetrii stanowi połączenie I i II prawa symetrii, a więc wskazuje, że ujścia kanałów znajdują się względem linii poprowadzonej w kierunku mezjalno-dystalnym w równej odległości i pod kątem prostym.

Prawo koloru pozwala orientować się w zmiennej kolorystyce zęba i autor wyróżnia pięć najważniejszych kolorów i odpowiadających im strukturom:

  • biały – szkliwo
  • żółty – zębina
  • szary – dno komory
  • ciemnoszary/czarny – ujście kanału
  • biały/ciemnożółty – zębiniak

Według autora, dla bezpiecznego i przewidywalnego otwarcia komory zęba z poszanowaniem wymienionych wyżej praw, przydatne są przede wszystkim cztery typy wierteł, którymi są:

  1. diamentowe wiertło kulkowe na końcówkę przyspieszającą lub turbinę z przedłużoną szyjką;
  2. diamentowe wiertło w kształcie stępionego stożka z tępym, nietnącym wierzchołkiem na końcówkę przyspieszającą lub turbinę z przedłużoną szyjką;
  3. różyczka z węglika spiekanego z przedłużoną szyjką na kątnicę;
  4. różyczka z węglika spiekanego typu Discovery Bur na kątnicę, zaprojektowana przez John’a Munce’a.

Wiertła diamentowe na końcówkę przyspieszającą lub turbinę służą przede wszystkim trepanacji komory (wiertło kulkowe) oraz właściwemu usunięciu sklepienia komory z minimalizacją ryzyka perforacji (wiertło w kształcie stępionego stożka z tępym, nietnącym wierzchołkiem). Wiertła różyczkowe służą operowaniu w otwartej komorze zęba, szczególnie w obszarze odnalezionych, potencjalnych ujść kanałów.

Dodatkowo, rozszerzenie asortymentu wierteł o końcówki ultradźwiękowe endodontyczne wspomoże w przypadkach obecnych zębiniaków. Wówczas przydatne mogą okazać się dwa typy końcówek ultradźwiękowych:

  1. końcówka diamentowa lub z mikrowypustkami o kształcie stożka;
  2. końcówka diamentowa o kształcie kulki na przedłużonej szyjce.

Dla zobrazowania kształtu optymalnego dostępu do komory oraz obecnej anatomii kanałów korzeniowych, poniżej przedstawiono stosowne zdjęcia wraz z opisem.

Ryc. 1 - Widok wewnątrz komory pierwszego dolnego zęba trzonowego
Ryc. 1. Widok wewnątrz komory pierwszego dolnego zęba trzonowego. Widoczna anatomia czterokanałowa, z obecnymi kanałami mezjalnym policzkowym, mezjalnym językowym, dystalnym policzkowym oraz dystalnym językowym. Przerywane, czerwone linie wskazują zgodność względem I i II prawa symetrii. Należy również zwrócić uwagę na zmienność w kolorystyce dna i ścian komory.
Ryc. 2 - Widok wewnątrz komory pierwszego dolnego zęba trzonowego z anatomią pięciokanałową
Ryc. 2. Widok wewnątrz komory pierwszego dolnego zęba trzonowego z anatomią pięciokanałową z obecnymi kanałami mezjalnym policzkowym, mezjalnym środkowym, mezjalnym językowym, dystalnym policzkowym oraz dystalnym językowym. Obecność dodatkowego kanału w korzeniu mezjalnym nie powoduje odstępstwa od I i II prawa symetrii. Oba prawa zostają zachowane, co potwierdzają narysowane przerywane, czerwone linie. (zdjęcie po lewej stronie – wgląd w anatomię kanałową korzenia mezjalnego; zdjęcie po prawej stronie – wgląd w anatomię kanałową korzenia dystalnego)
Ryc. 3 - Zobrazowanie różnicy w symetrii podyktowanej uwzględnieniem prawa zmiany koloru w pierwszym dolnym zębie trzonowym
Ryc. 3. Zobrazowanie różnicy w symetrii podyktowanej uwzględnieniem prawa zmiany koloru w pierwszym dolnym zębie trzonowym. Zdjęcie po lewej stronie wskazuje potencjalną anatomię trójkanałową, z przerywanymi, czerwonymi liniami dla zobrazowania zachowania I i II prawa symetrii. Brak zgodności kolorystyki skłania do weryfikacji ujścia dystalnego kanału, co prowadzi do odnalezienia drugiego ujścia i ostatecznym rozpoznaniu anatomii dwukanałowej w korzeniu dystalnym, co obrazuje zdjęcie po prawej stronie. Sumaryczna ilość kanałów wynosi cztery, a obecne kanały to mezjalny policzkowy, mezjalny językowy, dystalny policzkowy oraz dystalny językowy. Przerywane, zielone linie wskazują prawidłowe ułożenie symetrii oraz zgodność względem I i II prawa symetrii.

Wierzę, że powyższy zarys pomoże Państwu w pracy klinicznej dla zwiększenia sukcesu wykonywanych procedur niechirurgicznego leczenia endodontycznego. Jak wynika z pracy Krapež’a, to precyzyjny balans między odpowiednim dostępem do systemu kanałowego a zachowaniem zdrowych struktur zęba powinien być celem każdego projektowanego otworu trepanacyjnego komory zęba [9].

Bibliografia

  1. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5):589-99.
  2. Cohen S. Pathways of the Pulp 10th edition. Mosby 2011
  3. Nasseh A, Trope M, West J. Minimally Invasive Endodontics: Finding the Right Balance Between “Too Much” and “Not Enough”. Compendium of Continuing Education in Dentistry 2016; 37, 1. Dostęp online: https://www.aegisdentalnetwork.com/cced/2016/01/Minimally-Invasive-Endodontics-Finding-the-Right-Balance-Between-Too-Much-and-Not-Enough.
  4. Neelakantan P,Khan K, Hei Ng GP, Yip CY, Zhang C, Pan Cheung GS. Does the Orifice directed Dentin Conservation Access Design Debride Pulp Chamber and MesialRoot Canal Systems of Mandibular Molars Similar to a Traditional Access Design? J Endod. 2018; ;44(2):274-279.
  5. Trope M, Serota K. Bio-Minimalism: Trends and Transitions in Endodontics. dentaltown.com 2016; April: 98-103. Dostęp online: https://www.dentaltown.com/images/dentaltown/magimages/0416/CEpg98.pdf.
  6. Colleagues for Excellence. Access Opening and Canal Location. AAE 2010. Dostęp online: https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/07/ecfespring2010_final.pdf.
  7. Rankow HJ, Krasner PR. The access box: an ah-ha phenomenon. J Endod.1995; 21(4):212-4.
  8. Rankow HJ, Krasner PR. Anatomy of the pulp-chamber floor. J Endod.2004; 30(1):5-16.
  9. Krapež J, Fidler A. Location and dimensions of access cavity in permanent incisors, canines, and premolars. J Conserv Dent. 2013 Sep;16(5):404-7.
lek. dent. Hubert Gołąbek

lek. dent. Hubert Gołąbek

Zakład Stomatologii Zintegrowanej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Izabela Strużycka

Kierownik Zakładu Stomatologii Zintegrowanej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Komentarze